HOSPITAL SEM DOR DIRETRIZES PARA IMPLANTAÇÃO DA DOR COMO 5º SINAL VITAL

1 - INTRODUÇÃO
O controle da dor e o alívio do sofrimento são responsabilidade e compromisso do profissional da área de saúde. Devido à falta de conhecimento a respeito de doses eficazes, do tempo de ação dos analgésicos, das técnicas analgésicas disponíveis, dos receios quanto à depressão respiratória, vício, entre outros fatores, há relatos na literatura especializada de que a dor é subtratada e é um sintoma freqüente no ambiente hospitalar.

Doentes com câncer freqüente mente vão a óbito sofrendo com dor moderada ou intensa. A dor do câncer é menos freqüente nas fases iniciais da doença e é observada em 20% a 50% dos casos no diagnóstico e em 70% a 90% dos indivíduos com doença avançada. Costuma ser intensa em 25% a 30% dos doentes e freqüentemente manifesta-se em mais de um local.

O inadequado alívio da dor no pós- operatório, apesar das suas repercussões, é um problema permanente na prática clínica. Em estudo sobre a avaliação de doentes em pós-operatório de cirurgia cardíaca e abdominal, observou-se que todos os doentes tinham algum analgésico prescrito em regime “se necessário”, mas cerca da metade não o havia recebido. Os que haviam recebido analgésico permaneceram com dor.

O inadequado alívio da dor pós- operatória, só na última década, tem sido descrito no Brasil, mas há muito é citado na
literatura internacional. O seu tratamento parece ter evoluído pouco durante os últimos anos, apesar de 20 anos de reconhecimento da inadequação de seu tratamento, da introdução de novos agentes e técnicas para o tratamento da
dor aguda, da experiência crescente no controle da dor nas unidades de tratamento específicas e dos anos da atuação educacional sobre o problema da dor aguda pela Associação Internacional para o Estudo da Dor.

O controle da dor é essencial para a assistência integral ao paciente. Atualmente muito tem se discutido sobre a qualidade da assistência prestada nas instituições hospitalares. Segundo Hortale, Obbadi & Ramos“ a qualidade passou a ser indispensável e um elemento diferenciador no processo de atendimento das expectativas de clientes e usuários”.

Devido a sua prevalência,ênfase tem se dado à melhoria da qualidade da assistência ao paciente que sofre com a dor nas instituições hospitalares. Com foco nessa melhoria, indicadores e medidas que buscam avaliar a qualidade dos serviços prestados vêm se desenvolvendo, como a avaliação e o gerenciamento da dor. A avaliação da dor e o registro sistemático e periódico de sua intensidade é fundamental para que se acompanhe a evolução dos pacientes e se realize os ajustes necessários ao tratamento. A melhoria da qualidade e a humanização do atendimento constituem-se hoje uma busca indispensável para qualquer hospital que deseja alcançar um padrão mínimo que se adeqüe as práticas da atualidade.

Ressalta-se o reconhecimento do gerenciamento da dor pela maior agência acreditadora dos EUA - Joint Commission
Accreditation Healthcare Organization (JCAHO), já que o mesmo se faz necessário no processo de acreditação hospitalar.

Além da qualidade na assistência há de se ressaltar os benefícios no manejo da dor nas instituições hospitalares. Ênfase deve ser dada ao tratamento da dor, não só por minimizar e eliminar o desconforto, mas também por facilitar a
recuperação, evitar efeitos colaterais relacionados ao tratamento e promover tratamento com baixos custos, prevenindo complicações advindas de sua ocorrência que poderiam estar relacionadas com o aumento da morbidade e aumento do período de internação. O tratamento da dor tem como alicerce a monitorização padronizada, os protocolos para uso de analgésicos e controle dos efeitos colaterais, e do treinamento dos profissionais que serão responsáveis pela analgesia.

2 - A DOR COMO 5º SINAL VITAL
A dor é um sintoma e uma das causas mais freqüentes da procura por auxílio médico. A necessidade da dor ser reconhecida como 5° sinal vital foi citada pela primeira vez em 1996 por James Campbell (Presidente da Sociedade Americana de Dor). Seu objetivo foi de elevar a conscientização entre os profissionais de saúde sobre o tratamento da dor. James Campbell (1996) refere que “se a dor fosse aliviada com o mesmo zelo como os outros sinais vitais haveria uma melhor chance de promover tratamento adequado”.

A avaliação da dor deve ser visível nas instituições de saúde, assim o seu registro juntamente com os demais sinais vitais garantirá, na sua vigência, imediata intervenção e reavaliações subseqüentes.A avaliação da dor e o registro sistemático e periódico de sua intensidade é fundamental para que se acompanhe a evolução dos pacientes e se realize os ajustes necessários ao tratamento.

A inclusão da avaliação da dor junto aos sinais vitais pode assegurar que todos os pacientes tenham acesso às intervenções para controle da dor da mesma forma que se dá o tratamento imediato das alterações dos demais controles.

Os componentes iniciais dessa iniciativa são:

• Adotar uma rotina de avaliação de ocorrência e intensidade da dor para todos os pacientes usando uma escala
visual analógica (EVA);
• Documentar a ocorrência de dor e de sua intensidade para todos os doentes;
• Documentar as intervenções planejadas para o tratamento e controle da dor, bem como o período determinado para
a reavaliação.

Dessa forma, faz-se necessário para a implementação da dor como 5° sinal vital nas instituições de saúde:
:
• Realizar um planejamento para o seu efetivo desenvolvimento, preferencialmente designando uma membro da equipe que fique responsável pela coordenação da implantação do 5° sinal vital;
• Estabelecer um plano de ação com prazos e designação de responsáveis para a sua implantação em todas as unidades da instituição;
• Definir a folha de registro da avaliação, intervenção e reavaliação;
•·Definir o instrumento de avaliação (EVA) que será utilizado;
•·Estabelecer normas e procedimentos para avaliação e reavaliação da dor para os pacientes em que a dor seja identificada;
•·Educar a equipe de saúde quanto a avaliação da dor (componentes de uma avaliação, aplicação da EVA, registro adequado e reavaliação) e seu manejo (intervenções farmacológicas e não farmacológicas);
•·Desenvolver um plano para educação do paciente e seus familiares quanto a avaliação e o manejo da dor.

3 - AVALIANDO A DOR
A dor foi definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como “uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. A dor é sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiências”.

A definição proposta demonstra a multidimensionalidade da experiência e que tanto aspectos físicos como emocionais devem ser avaliados. Devido a sua subjetividade McCaffery e Beebe definiram que a dor “é o que o indivíduo que a sente diz ser e existe quando a pessoa que a sente diz existir”.

Os objetivos da avaliação da dor são:
IIdentificar a sua etiologia e compreender a experiência sensorial, afetiva, comportamental e cognitiva do indivíduo com dor para propor e implementar o seu manejo. No entanto, apesar de sua fundamental importância a dor ainda é avaliada inadequadamente. Estudos demonstram que as enfermeiras subestimam a dor pós-operatória intensa.

IInicialmente o processo de avaliação deve incluir o histórico e exame físico do paciente, bem como os aspectos psicossociais e familiares relacionados. A avaliação também deve envolver os componentes sensoriais da dor, porém deve-se ter em mente que o indivíduo que vivencia a dor é o “expert” sobre o seu padrão, localização, intensidade e natureza, bem como o grau de alívio obtido pela terapia. Devido à subjetividade do sintoma o auto- relato
será fundamental nesse processo de avaliação.

O padrão da dor é avaliado pelo uso de palavras que descrevem o seu ritmo. O paciente será questionado se a dor é constante, intermitente ou breve, e ainda sobre a data e horário do seu início e quando foi oúltimo episódio.

A determinação da localização da dor pode auxiliar na determinação de sua etiologia. Na localização pode ser utilizado um diagrama corpóreo, para que o paciente demonstre, assinalando em um desenho, as áreas dolorosas (Figura 1). Outra forma, é o enfermeiro questionar o indivíduo sobre os locais do corpo que doem e realizar o registro descritivo ou assinalar no diagrama de localização. Novos locais dolorosos que apareçam devem ser registrados, porque pode sinalizar uma nova complicação.

A intensidade da dor pode ser avaliada por meio de uma escala visual analógica (EVA). Uma das versões dessas escalas compreende uma linha horizontal de 10 cm com as extremidades indicando “ausência de dor” e “a pior dor possível”. Poderá ser determinado um valor numérico, utilizando-se uma régua e medindo-se a distância entre a marcação do indivíduo, que está sendo avaliado, e o extremo inferior, numa escala em centímetros.

A utilização de uma EVA por crianças, idosos e pacientes com déficit visual e cognitivo pode ser difícil pela ausência de qualquer marcação na linha de 10 cm, que seria um recurso de auxílio para a avaliação.

Na avaliação da dor também podem ser utilizadas escalas como a numérica visual de 0 a 10, que pode ou não estar associada a uma escala verbal com quatro ou cinco descritores. Os descritores serão apresentados ao paciente para que ele escolha aquele que representa a intensidade da dor ou do alívio no momento da avaliação. A escala verbal mais utilizada em nosso meio é a de quatro termos (dor ausente, leve, moderada e intensa).

Outros instrumentos estão disponíveis para a avaliação da dor como as escalas de faces de sofrimento, que podem ser úteis para pacientes que apresentam dificuldades em compreender as escalas numéricas.

O fator mais importante na escolha de qual instrumento deve ser usado é a capacidade do paciente para compreendê-lo. Assim, os instrumentos de avaliação devem ser adequados à faixa etária, à capacidade cognitiva e aos aspectos culturais dos indivíduos avaliados.

O prejuízo nas atividades de vida diária como: sono, apetite, movimentação, higiene e deambulação, bem como o humor, também devem ser avaliados, pois alterações são indicativos do desconforto causado pela dor e auxiliam na avaliação da qualidade da analgesia.

A identificação da natureza da dor poderá ser definida pelas suas características utilizando-se descri tores verbais.
Ao paciente será solicitado que defina as palavras que melhor caracterizam a sua dor. As palavras escolhidas podem descrever as diversas qualidades sensoriais e emocionais da dor e auxiliar na definição do tipo de dor, conforme descrito por Bond 24 e demonstrado no Quadro 1:

Parâmetros fisiológicos, tais como alterações cardiovasculares (hipertensão e taquicardia), freqüência respiratória, saturação arterial de oxigênio, sudorese e alterações metabólicas e hormonais, têm sido utilizados associados ou não
à observação do comportamento e podem ser úteis no processo de avaliação, já que na vigência de dor aguda intensa, respostas neurovegetativas oriundas da hiperatividade simpática podem ocorrer.

As respostas comportamentais devem ser avaliadas e podem incluir respostas verbais, vocalizações, expressões faciais, movimentos corporais e reações ao ambiente. As manifestações como choro, resmungo, gritos e proteção de partes do corpo sinalizam sofrimento e complementam a avaliação do quadro 8. Ressalta-se que tais manifestações podem variar entre os indivíduos, já que são subjetivas.

4- FREQUÊNCIA E REGISTRO DA AVALIAÇÃO DA DOR
A freqüência de avaliação da dor é um aspecto importante da implantação da dor como 5° sinal vital e pode variar de acordo com o cenário clínico.

Para pacientes internados a dor deve ser avaliada na admissão, juntamente com os outros sinais vitais e posteriormente de horário, de acordo com a rotina da instituição e as condições do paciente (pós-operatório imediato, pós-operatório tardio, dor crônica, doentes fora de possibilidade terapêutica em fase avançada da doença, entre outras), que podem determinar uma maior ou menor freqüência à ser estabelecida.

Rotinas para avaliação sistemática da dor em ambulatórios, consul tórios e no domicílio também podem ser estabelecidas. A padronização do registro de avaliação é fundamental na implantação da dor como 5° sinal vital. O registro da avaliação pode se dar no papel (impresso próprio) ou realizado eletronicamente em programas de computadores específicos. É necessário que seja demonstrado o valor da intensidade da dor na hora da avaliação, a intervenção adotada e a intensidade da dor na hora da reavaliação (Quadro 2). Os valores que representam a intensidade da dor também podem ser expressos em gráfico (Figura 2), demonstrando uma curva de melhora ou piora ou ausência de dor, de acordo com valores encontrados.

5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
A avaliação da dor como 5° sinal vital deve ser integrada à prática clínica, com uma abordagem dinâmica e multidisciplinar. Deverão se manter avaliações constantes, educação continuada e manutenção dos princípios de qualidade total. Segundo Novaes e Paganini (1994) “qualidade é um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva e
permanente atividade de identificação de falhas nas rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participação da será empregado. O paciente deverá ser reavaliado constantemente, pois direção do hospital e de todos os seus funcionários”.

A avaliação da dor deve ser sistemática e registrada considerando-se sua multidimensionalidade, assim deve abordar os aspectos sensoriais e emocionais que a permeiam e levar em consideração a idade e a capacidade de compreensão do paciente na escolha do método de avaliação que perder de vista os direitos dos pacientes. os reajustes das doses, as alterações no tratamento e a posterior redução e suspensão da analgesia dependerá do seu resultado.

É indiscutível o bem estar físico e emocional proporcionado pelo alívio da dor e do sofrimento, o que exige cada vez mais dos profissionais daárea de saúde competência técnica e científica nessa área de atuação e crença na assistência prestada sem perder de vista os direitos dos pacientes.